Meddőség - Kezelési lehetőségek - Ovuláció indukció

OVULÁCIÓ INDUKCIÓ

A meddőség kezelésének első lehetősége az ovuláció indukció -olyan gyógyszeres terápia, melynek során a nem megfelelő peteérési folyamatot az erre alkalmas gyógyszerek segítségével stimulálják. Ez a tájékoztató azok számára készült, akik ovuláció indukciós kezelésben részesülnek, megtudhatják belőle, hogy hogyan hatnak ezek a gyógyszerek, és milyen módon lehet a kezelés hatását nyomonkövetni.

A nemi hormonok

A normál női nemi ciklust elsősorban a test különböző szerveiben termelődő hormonok szabályozzák. Az agyalapon található hipotalamusz nevű mirigy termeli a gonadotropin termelődést elősegítő (GnRH) hormont. Ez, egy másik mirigy, a hipofízis működését serkenti, amely a hipotalamusz alatt helyezkedik el. A hipofízis két olyan hormont választ ki, amelyeknek fontos szerepük van a szaporodási folyamatban - a tüszőérést serkentő (FSH) és a luteinizáló (LH) hormont. Mindkettő közvetlenül a petefészkekre fejti ki a hatását a menstruációs ciklus során.

A ciklus előrehaladtával a termelődő FSH és LH mennyisége, valamint specifikus funkcióik változnak. Az FSH a petefészkekben található kis „tömlők”, az ún. tüszők növekedését serkenti. Minden tüsző tartalmaz egy petesejtet, és maga is termel további hormonokat. Az LH elősegíti azt, hogy az FSH a peteérés előtt és után stimulálja ezeknek a tüszőhormonoknak a termelődését. Nagyjából a menstruációs ciklus közepén egy hirtelen LH és FSH szint emelkedés hatására a kiválasztódott és megnövekedett tüsző megreped és a petesejt kilökődik. A ciklusnak ebben a szakaszában az LH a legfontosabb hormon, mert beindítja a petesejt érési folyamatát és felkészíti a megtermékenyülésre.

Ábra szövege: Hipotalamusz-hipofízis-petefészek tengely Hipotalamusz GnRH-gonadotropin termelést serkentő hormon Hipofízis FSH termelés               LH stimulálja a petefészket Petefészek Petesejt Ösztrogén Progeszteron Tesztoszteron

A nemi hormonok rendszere normál egészséges nők esetében

A petefészkek

A nőknek két petefészkük van, melyek a medencében a méh két oldalán helyezkednek el. Legfőbb szerepük a petesejtek érlelése és különböző hormonok termelése.

Születéskor a petefészkek több ezer petesejtet tartalmaznak, Ezeket olyan sejtek veszik körül, amelyek folyadékkal teli hólyagot (tüszőt) hoznak létre a körülöttük. Minden hónapban a normális ciklussal rendelkező nőknél a tüszők közül egy növekedni kezd amíg el nem éri a kb.20 mm-es átmérőt. Ekkor a tüsző megreped és kibocsátja a petesejtet (ovuláció), amely a petevezetékbe kerül. Itt történik meg a megtermékenyítés, mielőtt a petesejt (embrió) továbbhaladna a méh felé. Az embriónak a  méhnyálkahártyába (endometriumba) történő beágyazódása révén létrejön a terhesség. Ha a petesejt nem termékenyül meg, az endometrium az ovulációt követő 14 nap múlva vérzés kíséretében leválik és kilökődik (menstruáció).

A petefészkek is sok hormont termelnek, a legfontosabbak ezek közül az ösztrogén és a progeszteron. Az ösztrogének elősegítik a tüszőnövekedést és az endometrium kifejlődését, míg a progeszteron, mely az ovuláció után kezd el termelődni felelős az endometrium terhességre való felkészítéséért.

Meddőség

Becslések szerint kb. 10 házaspárból 1-nek valamilyen oknál fogva nem lehet gyereke. Csak kevesen vannak, akiknél valóban reménytelen a helyzet, legtöbbjüknél  segíthet a gyógyszeres kezelés. Az ő esetükben az ún. "szubfertilitás" oka lehet női eredetű (petevezeték elzáródás, pl.), vagy férfi eredetű (pl. alacsony spermiumszám). Egyes esetekben az orvos nem tudja meghatározni a meddőség nyilvánvaló okát , ezt ismeretlen eredetű meddőségnek nevezzük.

A meddőség egyik leggyakrabban diagnosztizált oka azonban a női hormonális rendellenesség (néha a hormonműködés leállása). Például, ha a hipofízis vagy hipotalamusz nemi hormon termelése nem megfelelő vagy rossz az egyensúly közöttük, a tüszők nem érnek meg megfelelően, és nem fog megtörténni az ovuláció. Ezt úgy hívjuk, hogy "anovulációs meddőség".

Előfordulnak olyan esetek is, amikor a nők ritka hipotalamusz vagy hipofízis betegségben szenvednek, ezért a mirigyek egyáltalán nem termelnek GnRH-t vagy gonadotropint. Nekik soha nincs tüszőérésük, amely szükséges lenne az ovulációhoz. Ezekben az esetekben lehetséges az ovuláció kiváltása a meddőség kezelésére alkalmas gyógyszerekkel. Ezek a készítmények alkalmazhatóak tablettában, vagy gonadotropin injekciókúra formájában is. A kezelés célja a petefészkek stimulálása egy tüsző érlelésére, ovuláció kiváltására, majd a természetes úton történő megtermékenyítés.

Ovuláció indukció: kinek van szüksége kezelésre?

1. Hormonális rendellenességgel rendelkező nők. Nem megfelelő vagy kiegyensúlyozatlan hipofízis FSH vagy LH termelés azt eredményezi, hogy nem érik meg minden hónapban petesejt, így nem jön létre ovuláció. Ezt kísérheti rendszertelen vagy kimaradó menstruációs ciklus. Ritkábban előfordulhat olyan hormonális elváltozás, amikor egyáltalán nem termelődnek gonadotropinok. Ilyen pl. a "hipogonadotrop hipogonadizmus" (melynek oka néha ismeretlen). Ennek oka, hogy a szervezet egyáltalán nem képes gonadotropint termelni (pl. sebészeti vagy sugárterápiás kezelés után, pl. hipofízis tumor miatt). Szintén ebbe a kategóriába tartoznak azok - bár kevésbé irreverzibilisen - akik súlyos mértékben elhízottak. Továbbá egyes női marathoni futók is hipogonadotrop hipogonadizmusban szenvednek. Az ő esetükben a terhesség eléréséhez a legfontosabb lépés a súlynövekedés.

2. Policisztás ovarium szindrómában szenvedő nők. Ezek a nőbetegek (PCOS) azért nem lesznek terhesek mert nincs ovulációjuk. Meddőség elleni gyógyszerek - tablettás kezelés vagy gonadotropin injekció - sikeresen megoldhatja ezt a problémát.PCO esetén a kezelőorvosnak meg kell győződnie, hogy egyébb ok nem áll fenn a meddőség hátterében, ezért a pár további kivizsgálása szükséges.

Meddőségi gyógyszerek

Klomifén citrát. A leggyakrabban alkalmazott szer az ovuláció indukcióban, mely tablettaként került forgalomba. A menstruáció 5. napjától kezdve 5 napig kell szedni. Az eredmények azt mutatják, hogy 5-ből 4 páciens esetében létrejön az ovuláció, de csak 3-ból 1 lesz terhes. A kezdő adag általában napi 50 mg, amelyet 100 mg-ra lehet növelni. A klomifén megnöveli a méhnyak-nyák viszkozitását, ezért a posztkoitális teszt során az orvosok megállapíthatják azt, hogy milyen a spermatociták túlélési képessége a genitális traktusban.
A klomifén citrát mellékhatásai ismertek: hasfájás, emésztési zavarok, puffadás, fejfájás, szédülés, depresszió és mellfeszülés. A többszörös ikerterhesség lehetősége valamennyi gyógyszeres ovuláció indukció esetén fennáll. Természetes fogantatás esetén az ikerterhesség létrejöttének esélye egy a nyolcvanhoz, míg ovuláció indukció esetén egy a húszhoz. A születési rendellenességek előfordulási gyakoriságát viszont egyetlen meddőségi gyógyszer sem befolyásolja.

Gonadotropinok. Bár a klomifén sok meddőségben szenvedő nő számára megfelelő megoldást jelent, nem minden esetben alkalmazható sikerrel. Különösen azoknál befolyásolhatja károsan a nemi hormonok termelődését, akik PCO-ban (policisztás ovárium szindrómában) szenvednek. Ezért ha a klomifén terápia hat hónap alatt nem jár sikerrel, alaposabb kivizsgálás és egyéb gyógyszeres kezelés válik szükségessé. A gonadotropin készítmények emberi vizeletből készülnek,  FSH-t és LH-t egyaránt tartalmaztak. Ma már a lényegesen modernebb rekombináns géntechnológiával is állítanak elő nagy tisztaságú gonadotropin hormonokat. Ezek a gyógyszerek alkalmasak az FSH és LH termelődési zavarban szenvedő nők kezelésére.

A gonadotropin kezelést általában a ciklus kezdetétől számítva néhány nap múlva kell elkezdeni. Azoknál, akiknek nincs ciklusuk ultrahangvizsgálattal követik nyomon a tüsző fejlődését, majd progesztogén adásával mesterségesen vérzést váltanak ki. A gonadotropin adagja minden esetben egyénileg kerül megállapításra attól függően, hogy az egxes betegek hogyan reagálnak a petefészkek a kezelésre. Az injekciót naponta kell a comb bőre alá fecskendezni.

A kezelés monitorizálása

Az ovuláció indukció a hormonális okok miatt meddő nők esetében normalizálja a peteérési folyamatot, ezzel lehetőség nyílik természetes úton történő megtermékenyülésre. A siker kulcsa az időzített együttlét, melynek a kezelés során indukált ovuláció időpontjában kell megtörténnie. Ezért a kezelésre adott válaszreakciók nyomonkövetése a terápiás program fontos része, melynek során biztosítható a maximális esély a teherbeesésre, és minimálisra csökkenthető a kezelés kockázata is. A vizsgálatok révén megelőzhető a többszörös peteérés és ezáltal a többes terhesség, valamint az "ovarialis hiperstimulációs szindróma" (lásd a későbbiekben). Ha bármilyen veszélyeztető tényező felmerül a monitorizálás során, a kezelési ciklust meg lehet szakítani.

A petefészkek reakciói a legegyszerűbben ultrahanggal figyelhetők meg. Vizsgálat végezhető a hasfalon keresztül - ebben az esetben szükséges, hogy telt legyen a húgyhólyag -  vagy pedig a hüvelybe vezetett ultrahang fej segítségével. Mindkét esetben láthatóvá válik, hogy mennyi tüsző indult érésnek a petefészkekben. Minden tüsző egy petesejtet kell tartalmazzon, mely akkor tekinthető ovulációra alkalmasnak, amikor a tüsző átmérője eléri a minimum 17 mm-t. A méhnyálkahártya (endometrium) megvastagodása is jelzi, hogy a szervezet felkészült az embrió befogadására. Az endometrium vastagsága az ovuláció időpontjában min. 8 mm kell legyen.

Ultrahang lelet: normál petefészek korai érési stádiumban lévő tüszővel (két jelölő kereszt között)

Sok intézményben az ultrahang vizsgálatokat kiegészítik vizelet- vagy vérmintából történő hormonszint meghatározásokkal is. Az ösztrogén szint a legfontosabb, a tüszők növekedését ez jellemzi a legjobban (bár a számukat csak ultrahanggal lehet megállapítani).

A természetes ciklus közepén a hipofízis kiugró mennyiségű LH-t választ ki, melynek hatására kiválasztódik a domináns tüsző. Ebből fog az érett petesejt kilökődni.

Ezt a természetes folyamatot utánozza az ovuláció indukció során egy másik hormoninjekció, a humán chorion gonadotropin (hCG).

A hCG-t akkor szokás beadni, amikor a petefészek 1 vagy több érett tüszőt tartalmaz. A hCG 36-48 óra múlva fejti ki hatását - tehát ha a gyógyszer reggel kerül beadásra, az ovuláció a következő nap este vagy éjszaka várható. Ez az időszak vagy az ezt követő reggel a legalkalmasabb az együttlétre. A heti 2-3-szori szexuális együttlét alkalmával elegendő mennyiségű spermium áll rendelkezésre a megtermékenyítéshez. Hosszabb absztinens periódusok esetén csökkenhet a spermiumok mozgékonysága. Sok páciens arról számolt be, hogy az intenzív odafigyelés hatására a szexuális életükből hiányzott a spontaneitás. A kezelések közötti rövid szünetek (1-2 hónap) csökkenthetik a feszültséget és helyreállhat az örömteli szexuális élet.

Az orvos az ovuláció bekövetkeztét a vér progeszteron szintjének ellenőrzésével állapítja meg.

A kezelés mellékhatásai

A klomifén és gonadotropin kezelés mellékhatásai ritkák és csak rövid ideig tartanak. Jelenleg nincs tudomásunk hosszú távú egészségkárosító hatásról. Mindazonáltal két fontos rizikótényezője van az ovuláció indukciónak - az ovariális hiperstimulációs szindróma (OHSS) és a többes terhesség. Ha az ultrahangvizsgálat során bármelyiket észleli az orvos, általában megszakítja a kezelést és nem folytatja hCG adásával.

Ovarialis hiperstimulációs szindróma. Az OHSS ritkán előforduló állapot, amikor túl sok tüsző érik egyszerre, alhasi fájdalmat, puffadást, émelygést és néha nehézlégzést okozva. Szélsőséges esetben kórházi kezelésre is szükség lehet. Az OHSS potenciálisan nagyon súlyos lehet, de megfelelő monitorizálással elkerülhető.

Többes terhesség. Az ultrahang vizsgálat kimutatja, ha több mint 3 tüsző ért el bizonyos érettségi fokot. Mivel ebben az esetben jelentősen megnövekszik a többes terhesség kockázata, a kezelést megszakítják. Vizsgálatok kimutatták, hogy többes terhesség esetén megnő a koraszülések száma, és gyakoribb a vetélés is.

Egészséges baba?

Akár természetes úton, akár ovuláció indukció segítségével jött létre a terhesség, a vetélésnek vagy születési rendellenességek előfordulásának egyforma az esélye. Genetikai faktorok és az anya életkora azonban meghatározóak lehetnek. Ha kezelés hatására jön létre terhesség, nincs szükség speciális vizsgálatokra; a terhességet ugyanúgy kell kezelni, mint normál esetben. Ezenkívül a szülésre és a szoptatásra sincs semmilyen hatással az ovuláció indukció. Az orvosok közül sokan javasolják fólsav és vitaminok szedését a születési rendellenességek megelőzésére.

Esély a sikerre?

Nehéz megbecsülni bármilyen meddőségi kezelés várható eredményét, mert sok függ a nő életkorától, a meddőség okától, egyéb járulékos betegségtől vagy elváltozástól (pl. alacsony spermiumszám a partner részéről). Biztosnak mondható, hogy egy kezelési ciklus eredményessége 15-25% közé tehető (1 a 7-hez - 1 a 4-hez ). Tehát gyakran válik szükségessé több, mint egy kezelési ciklus a terhesség létrejötte érdekében. De a sikeresség kórházanként, intézetenként változhat, valamint a nők problémái is különböznek egymáséitól, érdemes a lehetőségeket az illetékes intézményen belül mérlegelni. Az eredményesség idővel mindig növekszik, még a legbonyolultabb esetekben is.
A számok azt mutatják, hogy a siker annál biztosabb, minél sikeresebb egy kezelési ciklus.

Megjegyzés
Az Organon köszönetet mond Mr Adam Balennek (MRCOG, Middlesex Hospital, London) a tájékoztató szövegének összeállításáért.