Meddőség - Férfi eredetű meddőség

A férfi eredetű meddőség

Generációkon keresztül igen kevés eszköz állt az orvosok rendelkezésére ahhoz, hogy azokon a meddő párokon segíthessenek, akiknél a meddőség a férfi partner sperma rendellenességéből eredt. Az in vitro fertilizáció modern "lombik technikája" bizonyos mértékű segítséget jelentett, azonban az elmúlt néhány évben jelentős előrelépések történtek a kutatás területén, amelyek azt sugallják, hogy a férfi meddőség legtöbb típusa ma már kezelhető.

Meddőség

Sok olyan pár van, akiknek nem adatik meg, hogy gyerekük legyen, s ezen párok száma még tovább növekedhet. Annak ellenére, hogy emberek sokaságát érinti, a meddőség mégiscsak egy személyes ügy. Egy egyébiránt jól működő kapcsolatban is a gyermektelenség okozta szenvedés és kétségbeesés jelen van. A terméketlen párok tanácsért és útbaigazításért a családorvosukhoz majd szakorvoshoz fordulnak a személyre szabott kezelés érdekében.
Egy modern meddőségi klinika magas szintű technikai lehetőségek széles skáláját ajánlja fel, amelyeket egyrészt nehéz megérteni, másrészt (néha) félelmet válthatnak ki. Más fontos tényezőket is figyelembe kell venni, így a költségeket, a kezelés időtartamát, a csalódásokat és az aggodalmakat. Mindezek olyan kérdéseket vetnek fel, amelyeket kevesen tudunk egyszerű és közvetlen módon megválaszolni és minden esetben a szakember tanácsára van szükség, különös tekintettel a megfelelő kezelés és a várható siker tekintetében.

A közelmúltban azon párok kezelése, akiknél a meddőség férfi eredetű volt, kevés sikerrel kecsegtetett. A modern lombikbébi technikák, mint pl. az in vitro fertilizáció (IVF) és a gaméta intrafallopian transzfer (GIFT), intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) megoldást jelentett néhány esetben, de ezek sikerességi rátája jóval alulmaradt azon esetekkel szemben, amikor a meddőség női eredetű volt.

A probléma mértéke

Egy húszas éveinek közepén járó, normál megtermékenyítési képességgel rendelkező pár esetében, akik rendszeres nemi életet élnek, a megtermékenyülés esélye 1 a 4-hez minden egyes hónapban. Ez azt jelenti, hogy kb. 10 próbálkozó  párból 9 esetében bekövetkezik a megtermékenyülés egy éven belül. Noha 10 párból 1 nem fog megtermékenyülni, ezen belül is a párok 10%-át diagnosztizálják meddőként. Az orvosok a meddőséget úgy határozzák meg, mint az egyévi próbálkozás utáni megtermékenyítési képtelenséget.

Becslések szerint a meddő esetek egyharmada férfi eredetű, legtöbbször a férfi spermájának minőségéből és mennyiségéből adódóan. Mivel a meddőség oka sok esetben ismeretlen, a férfi meddőséget úgy emlegetik, mint "az emberi meddőség legnagyobb, definiált okát".

Az okok felmérése

Családorvosok, vagy szakintézetek által végzett vizsgálatok a legtöbb esetben megadják a férfi meddőség pontos diagnózisát. Mivel a "normál" megtermékenyítéshez szükséges sperma jellemzői jól ismertek, ezért bármilyen, a funkciós tesztből származó és a normálistól eltérő eredmény férfi eredetű problémára utal. Ezek az ondómintából végzett tesztek a spermiumok számának, mozgékonyságának és alakjának rendellenességeit fedik fel.

Az elmúlt években a speciális meddőségi klinikák az in vitro fertilizációt diagnosztikai tesztként is alkalmazták. Igen gyakran az egészséges petesejtek nem termékenyülnek meg laboratóriumi körülmények között a spermiumok abnormális funkciója, működése miatt. Ezért a sikertelen IVF meggyőzőbb bizonyítékot nyújthat a "férfi oldal" meddőségére vonatkozóan.

A tesztek által kimutatható rendellenességek a következők:

• Alacsony spermiumszám; normálisan egy milliliter ondóban 20 millió spermium található (ez kb. egyhatod része a teljes ejakulátumnak); ennél kevesebb spermium esetén meddőségről van szó
• A herefunkció zavara miatt nincs spermium termelés, vagy teljes spermiumhiány van esetleg egy elzáródás miatt
• Gyenge spermium motilitás; a spermiumok képtelenek átjutni a méhnyakon és talákozni a petesejttel a petevezetékben
• Alaki (vagy morfológiai)  elégtelenségek, amely miatt a spermium képtelen átjutni a petesejt külső falán.

Mindezeknek az állapotoknak megvan a megfelelő tudományos elnevezésük, de a leggyakoribbak az oligospermia (túl kevés a spermium) és az azoospermia (nincs spermium egyáltalán).

A spermium rendellenességek nem az egyetlen oka a férfi oldali meddőségnek. Meddőség előfordulhat közösülési problémák esetleg ejakulációs elégtelenség, vagy impotencia következtében. Az újabb vizsgálatok során az is kiderült, hogy a párok meglepően nagy számát érinti az ún. immunológiai meddőség, amikor a női szervezet kilöki a spermiumot, ugyanazzal a mechanizmussal, mint pl. vírusok esetén. S végül, különösen manapság, a házasodási szokások változásának köszönhetően egyre nő a vasectomia (ondózsinór eltávolitás) következtében kialakult sebészeti eredetű művi meddővé tétel a férfiak körében. Ma már a vasectomia következménye is egyre inkább megoldható megfelelő kezeléssel.

Kezelési lehetőségek

Nem létezik egyszerű megoldás a férfi eredetű meddőség kezelésére. A kezelési mód megválasztása a vizsgálatok eredményeitől, és a várható siker valószinűségétől függ. A rendellenesség súlyossági fokától függően számos kezelési lehetőség áll az orvosok rendelkezésére, az egyszerűtől a komplexig. Kijelenthetjük, hogy a férfi meddőség makacs esetei is megoldhatók a megfelelő kezeléssel. Még azok a legsúlyosabb állapotok is, amelyekre néhány évvel ezelőtt az egyetlen megoldás csak a donor inszemináció (AID) vagy az örökbefogadás volt, ma már sikeresen kezelhetők az új mikromanipulációs technikákkal. Mivel a választási lehetőségek skálája széles és néhány kezelési mód nem terjedt el széles körben, a páciensek és az orvosok által hozott döntések alapos megfontolást igényelnek. Ha a kezelésnek helye van, akkor a rendelkezésre álló lehetőségek a következők: gyógyszeres terápia önmagában, in vitro fertilizáció (IVF), gaméta intrafallopian transzfer (GIFT), intracitoplazmakis spermium injekció (ICSI),  donor inszemináció (AID, vagy DI), ovuláció indukciót követő intrauterin inszemináció (IUI), valamint micromanipulációs technikák.

Gyógyszeres kezelés

Nincs olyan egyszerű gyógyszeres kezelés, amely növelné a spermiumok számát, vagy javítaná az egyes spermiumok alaki tulajdonságait. Néhány gyógyszert sikeresen alkalmaznak impotencia esetén, különösen, ha az impotencia összefüggést mutat a férfi nemi hormon, a tesztoszteron alacsony szintjével.

Ráadásul, azon esetekben, ahol a férfinak here rendellenessége, vagy más néven hipogonadotrop hipogonadizmusa van (a herék képtelenek spermiumot termelni) hormonpótló készítményeket lehet adni a hereműködés serkentése céljából. Ezeket a "reprodukciós" hormonokat gonadotropinoknak nevezzük és egyaránt adhatóak nőknek és férfiaknak. Nők esetében a petesejt érés elősegítése, míg férfiak esetében a spermiumok termelődésének serkentése céljából alkalmazzuk őket. Minden nő, aki mesterséges megtermékenyítésnek (IVF és GIFT) veti alá magát, először gonadotropin kezelést kap a megtermékenyítéshez szükséges többszörös petesejt érlelés céljából. Férfiak gonadotropin kezelésének célja az ejakulátumban lévő életképes spermiumok számának növelése.

In vitro fertilizáció - IVF

Az IVF az eredeti lombikbébi technika és feltehetően a legelterjedtebben alkalmazott mesterséges megtermékenyítési eljárás a világon. Leegyszerűsítve: IVF során egy vagy több petesejtet leszívnak a petefészekből és a laboratóriumban megtermékenyítik a férfi partner spermiumaival. A keletkezett embriók közül néhányat kiválasztanak és visszaültetnek a méhbe, implantáció és majd terhesség céljából. Noha az IVF eredetileg olyan párok kezelésére szolgált, akiknél a meddőség fő oka a kürt elzáródása volt, a technika hasznosnak bizonyult azon esetekben is, ahol a problémák az alacsony spermiumszámból, vagy a spermiumok rossz alaki tulajdonságaiból adódnak. A modern sperma kezelési technikák (átmosás és sejtkultúra) fokozhatják a spermiumok életképességét és a megtermékenyülés valószínűségét.

Egy IVF ciklusból kialakuló terhesség várható esélye kb. 30%, míg a kihordás valószínűsége ennél egy kicsit alacsonyabb. A 40 év feletti nők teherbeesési valószinűsége sokkal kisebb, ugyanúgy mint a férfi eredetű meddőség esetében.

Gaméta intrafallopian transzfer

A GIFT abban különbözik az IVF-től, hogy a leszívott petesejteket a leszívás után szinte azonnal visszaültetik a petevezetékbe, egy kis mennyiségű spermával együtt. Az orvosnak csak arra van ideje, hogy megvizsgálja a petesejteket, kiválasszon maximum hármat és hozzáadja a spermát a petevezetőbe ültetés előtt. Tehát, a megtermékenyülés nem in vitro (azaz, laboratóriumban) történik, mint IVF esetén, hanem természetes környezetben, a petevezetékben. Mivel a petesejtek leszívása és visszahelyezése ugyanazon folyamaton belül történik, az orvosnak látnia kell, hogy mi zajlik le, és ehhez egy mikrosebészeti eszköz áll a rendelkezésére, amelyet laparoszkópnak hívunk. A laparoszkópia egy kis hasfali bemetszést igényel és általános érzéstelenítésben kell végezni.

A GIFT, ugyanúgy mint az IVF, sikeres megoldásnak bizonyult a meddőség néhány formájában, de kevésbé sikeres a férfi eredetű esetekben. A sperma kezelési technikák itt is javíthatják a kezelés eredményességét.

Inszemináció

Általában az inszeminációt súlyos spermium rendellenességek eseteire tartalékolják és anonim donor spermájával végzik (AID, vagy DI). Néhány jelentés szerint 8 párból 1 ilyen kezelést kap. (Ma már azonban, úgy tűnik, hogy a súlyos férfi meddőség kezelését célzó "mikroinjekciós" technikák csökkentik az AID jelentőségét. Újabb vizsgálatok azt mutatják, hogy megtermékenyítés és terhesség átlagosnál alacsonyabb koncentrációjú spermával is elérhető, ami lehetővé teszi, hogy a kezelés a férfi partner spermájával történjen (AIH). A legjobb eredmények akkor érhetők el, amikor az inszemináció időpontja egybeesik a hormonkezelés kiváltotta ovuláció időpontjával, mint IVF és GIFT esetén. Fontos, hogy azok az orvosok, akik ezt a petefészek stimulációs módszert alkalmazzák, folyamatos monitorozást végezzenek a gyógyszerelés ideje alatt a túlzottan nagy számú petesejt érés megelőzése céljából. Túl sok érett petesejt fokozza a többes terhességek kialakulásának esélyét, így inszeminációk esetén kb. 3 petesejt érése a cél. Ez jóval kevesebb, mint IVF, vagy GIFT esetén, de a többes terhesség kialakulásának kockázata minimális.

Ovuláció környékén a friss ondómintát (aznapi) előkészítik és magasan a nő méhébe helyezik egy finom katéter segítségével. Ezt a folyamatot intrauterin inszeminációnak nevezzük (IUI). Mivel a megtermékenyülés természetes környezetben zajlik (pl. a petevezetőben) legalább az egyik petevezetőnek átjárhatónak kell lennie.
Az ovariális stimulációt (szuperovulációt) követő IUI sikerességi rátája 10-15% között változhat ciklusonként, de elérheti az 50%-ot is egy éven belül történt többszöri próbálkozás után. Fontos, hogy a férfi partner spermiumszáma a normál tartományban legyen és a nő petevezetékei egészségesek legyenek.

Kinek a spermája?

Napjainkban az IUI folyamatok nagy részénél a férfi partner spermáját használják. Az AID-et azon férfi oldali meddőségi esetekre tartalékolják, amikor a férfi partner spermája súlyosan károsodott - pl. nagyon alacsony (vagy nulla) spermiumszám, vagy nem megfelelő alakúak a spermiumok, valamint gyenge a mozgékonyságuk. Minden sperma donort szűrni kell genetikai betegségek és vírusfertőzések szempontjából.

IUI lépésről lépésre

1. Két, vagy három petesejt érését célzó gyógyszeres kezelés
- Általában gonadotropinok a tüszőérés serkentése és ovuláció kiváltása céljából

2. Gyógyszerelés alatti monitorozás: a tüszők növekedésének mérése, gyógyszeradagok személyre szabása, súlyos mellékhatások kialakulásának megelőzése
- Transzvaginális ultrahanggal (2-3-szor egy kezelési ciklus alatt)
- Időnként hormonszintek mérése vérmintából

3. Az ovuláció napjának reggelén vett sperma minta, amelyet ugyanazon nap egy későbbi időpontjában előkészítenek és beültetnek

4. Terhességi teszt, monitorozás

Az IUI abban különbözik az AID-tól, hogy a férfi partner spermája jobb minőségű és a saját spermáját használják fel. Ráadásul, az IUI nem hordozza magában azokat az emocionális megterheléseket, amelyeket az AID, egy harmadik fél bevonása következtében.

Mikroasszisztált fertilizáció

A mikroasszisztált (vagy mikromanipulációs) fertilizációs technikák forradalomszerű áttörést hoztak az elmúlt néhány évben és megoldást jelentenek a férfi infertilitás legbonyolultabb eseteiben is. Míg a múltban az örökbefogadáson és az AID-on kívűl az orvosok nem tudtak más módszert javasolni a súlyos spermium defektussal küszködő pároknak, ma a mikrotechnika valódi megoldást jelent az ilyen jellegű problémákra. A különböző technikák mindegyike a legkorszerűbb mikroszkópok és "mikromanipulátorok" alkalmazásán alapszik; az embriológusok képesek pl. egy finom felszívó pipetta végén lévő petesejtbe penetrálni egy tűvel, amely 7-szer, vagy többször vékonyabb, mint az emberi hajszál.

Normális körülmények között történő megtermékenyítés esetén egyszeri ejakuláció alkalmával több, mint 200 millió életképes spermium lehet az ondóban, amelyből csak néhány száz fog eljutni a petevezetőben található petesejthez és fogja megtermékenyíteni azt. Míg a 20 millió alatti spermiumszámmal (vagy 5 millió/ml) rendelkező férfiakat régen kezelhetetlennek tartották, ma az új mikromanipulációs technikákat arra fejlesztették ki, hogy a megtermékenyítés létrejöhessen néhány (vagy csak egy) spermiummal is, érintkezésbe hozva azt a petesejttel. Három mikrotechnikai módszer áll jelenleg rendelkezésre, amelyek közül a legutóbb kifejlesztett produkálta a legígéretesebb eredményeket. Egyelőre, ezek a kezelési módszerek még nem széleskörűen elterjedtek.

Parciális zóna dissectio (PZD) egy olyan módszer, amellyel lyukat vágnak a petesejt külső falába (zóna), megkönnyebbítve ezáltal a spermium bejutását és a megtermékenyítést. Miután a PZD befejeződött, ugyanúgy megtermékenyítés és embrió transzfer történik, mint normál IVF esetén. A PZD-val kapott eredmények változóak és egyáltalán nem olyan ígéretesek, mint ahogyan kezdetben remélték.

Szubzonális inszemináció (SUZI) a PZD egy lépéssel továbbfejlesztett változata, amellyel a spermiumot közvetlenül a petesejtet külső rétege alá juttatják, így a spermiumnak csak a petesejt citoplazmájába kell bejutnia és megtermékenyítést elérnie. Ez a módszer nagyon sikeres és sok súlyos spermium defektussal küzdő férfinek először adta meg a lehetőséget, hogy saját gyermeket nemzhessenek.

Intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) a leggyakrabban emlegetett mikrotechnika, amely kiemelkedően sikeres eredményeket produkál rossz minőségű és alacsony spermiumszám esetén. Az ICSI olyan technika, amellyel az egyedülálló spermiumot közvetlenül a petesejt citoplazmájába juttatják a zónán keresztül. Brüsszelben, ahol ezt a technikát elsők között alkalmazták, az injektált petesejtek 70%-ában jött létre megtermékenyítés gyakran olyan spermiummal, amelyet igen nehéz volt "megmenteni" az adott mintából. Miután az ICSI-vel megtermékenyített petesejteket visszaültették a női szervezetbe, a terhességi és születési ráták ugyanolyan magasak voltak, mint rutin IVF esetén (vagy néhány esetben még ennél is magasabbak).

Ezek a mikrotechnikák nemcsak olyan férfiak kezelését teszik lehetővé, akik igen rossz minőségű spermiumokkal rendelkeznek, hanem azokét is, akiknek egyáltalán nincs spermium termelésük valamilyen gátlás, vagy here rendellenesség miatt. Egy módszer, amelyet mikroepidydimális spermium aspirációnak (MESA) nevezünk, lehetővé teszi, hogy kis mennyiségű ondómintát vegyenek a mellékheréből és az így leszívott spermiumokat használják mikroasszisztált fertilizációhoz (vagy IVF-hez, ha megfelelőek a spermiumok). Az eredmények nagyon ígéretesek. Ezen sikerek azt sugallják, hogy ez a módszer megoldást jelent az ejakulációra képtelen férfiak számára.

Azokat a meddő párokat, akiket mikromanipulációs kezelési programba vonnak be, általában nagy körültekintéssel választják ki (pl. súlyos spermium károsodás) és gyakran már sikertelen IVF-en is túlvannak. Természetesen a nőknél alkalmazni kell a szuperovulációs eljárást és petesejt leszívást, míg a férfiaknak sperma mintát kell adniuk (hacsak nem mellékhere aspirációt javasolnak). Sarkallatos pontja a különböző technikák sikerességének a spermiumok előkezelése és kiválasztása, amelyet átmosással és ülepítéssel végeznek. Ezekkel a sperma kezelési módszerekkel életképes spermiumokat lehet kimenteni az egyébként használhatatlan mintából.

Tanácsadás

A legtöbb országban az asszisztált reprodukciós eljárásban részt vevő párokat megfelelő tanácsadásban részesítik. Sokan, akik már idáig eljutottak, átélték a gyermektelenség okozta frusztrációt, amely további súlyos emocionális megterhelést ró rájuk. Igy az iránymutatás és segítségnyújtás az ilyen nehéz időszakokban általában jólesik. Ráadásul, az asszisztált reprodukció, mint orvosi kezelési módszer saját követelményeket támaszt, amelyek szempontjából a tanácsadás még fontosabbá válik. Egy ciklus véghezvitele nem mindig könnyű, s ahogyan a statisztikák mutatják, a siker nem mindig garantált. Még azok a párok is, akiknél a terhesség bekövetkezett, megtapasztalhatják a vetélés okozta súlyos csalódást.
A párok egy része úgy gondolja, hogy az asszisztált reprodukcióval kapcsolatban felmerült dilemmák könnyebben feloldhatók egy szakavatott tanácsadóval folytatott beszélgetés után: mi történjen a fel nem használt embriókkal, hogy lehet elfogadni az ivarsejt adományozás genetikai anonimitását, hogyan viseljük el a kezelés kudarcát?

A siker valós esélyei

Mivel az egyszeri asszisztált reprodukciós ciklusban részesülő pároknak 5-ből 4 esetben nem születik gyermek, könnyű kudarcról beszélni. Ám az igazat megvallva, az asszisztált reprodukció sikerességi rátája ugyanolyan, mint a természetes fogantatás esélyei, vagy még annál is jobb. Továbbá, mivel a sikeresség esélye statisztikailag azonos minden egyes kezelt ciklusban, az asszisztált reprodukciós kezelést vállaló párok száma (pl. 100)  sok végigvitt ciklus után jelentősen csökkenni fog.

Mindazonáltal, ezek mind általános számok és minden vizsgálat azt mutatja, hogy a teherbeesés valószínűsége csökken, ha a nő 40 év feletti, vagy a férfinek spermarendellenessége van. A szuperovulációt követő intrauterin inszeminációkból származó eredmények azt mutatják, hogy a terhességi ráta 15%-os, míg az élveszületések aránya 10%. Ezen túl, a mikromanipulációs technikák áttörést hoztak a férfi eredetű meddőség kezelésében, ami azt jelenti, hogy a spermium rendellenességgel küszködő férfiaknak is hamarosan jó esélyeik lesznek az apaság örömének megtapasztalására.