Meddőség - Policisztás ovarium szindróma

POLICISZTÁS OVÁRIUM SZINDRÓMA  - PCOS

Megközelítőleg, 5 reproduktív korban lévő nő közül egynél fordul elő, hogy a petefészkében sok apró ciszta található. A legtöbb nőnek ez nem okoz különösebb problémát, de néhány esetben kellemetlen tünetek kísérhetik, sőt meddőséget is okozhat. Ilyenkor Policisztás Ovárium Szindrómáról - PCO - beszélünk, mely speciális kezelést igényel.

Hozzávetőleg 5 nő közül egynél fordul elő, hogy Policisztás Ovárium Szindrómában szenved. A szakkifejezés híven tükrözi azt a képet, amit az ilyen petefészekről (ovarium) készített ultrahangos felvétel mutat. A Policisztás Ovárium Szindrómában (PCOS) szenvedő nőknek, magán a policisztás ováriumon kívül egyéb kísérő tüneteik is vannak. Nem minden nőnek van PCO szindrómája, akinek policisztásak az ováriumai, de minden PCOS-ban szenvedő nőnek policisztásak a petefészkei.

A PCOS diagnózisának felállítása egyszerűbb, amióta az ultrahangos (UH) vizsgálat könnyen elvégezhető. Előtte csak a legsúlyosabb tünetek fennállása esetén tudtak pontos diagnózist adni, manapság azonban az UH lehetővé teszi, hogy már enyhe tünetek esetén is felismerjék a betegséget.

NORMÁL PETEFÉSZEK

A nőknek 2 petefészke (ovarium) van, melyek a medencében a méh (uterus) mellett helyezkednek el. A petefészek fő funkciója a petesejtek kibocsátása és a hormontermelés.

Ábra szövege: Petesejt - Petevezeték Petefészek Méh Petefészek - Hüvely

Születéskor az ováriumok petesejtek ezreit tartalmazzák, minden petesejtet sejtek vesznek körül, és egy folyadékkal telt hólyag biztosítja a fejlődésüket. Ezen sejteket, képleteket nevezzük együttesen tüszőnek (folliculus).

A normál ciklusú nőkben (akiknek az ovulációja normális), minden hónapban 1 tüsző indul növekedésnek, ez kb. 20 mm-es nagyságig növekszik, ekkor 1 petesejt kiszabadul a petefészekből (ez az ovuláció), és a petevezetékbe kerül (Fallop-csatorna). A petevezetékben megtörténik a megtermékenyülés, majd innen a megtermékenyített petesejt (embrió) a méhbe vándorol, ahol beágyazódik a méh nyálkahártyájába (endometrium), és létrejön a terhesség. Ha nem termékenyül meg a petesejt, akkor a méh nyálkahártyája leválik, ez a menstruáció, mely körülbelül az ovulációt követő 14. napon következik be.

Az ováriumban 3 fontos hormoncsoport termelődik: ösztrogének, androgének és progeszteron. Ezek a hormonok az agyalapi mirigyben (hipofízis) felszabaduló két további hormonnak a szabályozása alatt állnak: Folliculus Stimuláló Hormon (FSH) és Luteinizáló Hormon (LH). Ez a két reproduktív hormon irányítja a tüszők fejlődését és az ovulációt.  

POLICISZTÁS OVÁRIUM

A policisztás ováriumok sok apró tüszőt tartalmaznak - legalább petefészkenként tizet. Ezek a ciszták közül néhány petesejtet tartalmaz, egy részük nyugvó állapotban van, egy részük  hormonokat termel.

Policisztás ovárium transzvaginális ultrahanggal készített képe 

Ábra szövege:
Méh
Policisztás ovárium
Ciszta

A ciszták meglehetősen kicsik, - általában nem nagyobbak 8 mm-nél - ,de az UH-os képen elég tisztán kivehetők ahhoz, hogy fel lehessen állítani a pontos diagnózist. Vérvizsgálattal kimutathatóak azok a hormonszint eltérések, melyek a PCOS-ra jellemzőek, de ezek a hormonszintek egyéni eltéréseket mutatnak.

Az orvosok még nem tudják biztosan, hogy miért rendelkezik néhány nő policisztás ováriummal. Feltételezik, hogy van örökletes kapcsolat, továbbá bármely korosztálynál előfordulhat az elváltozás, de közülük nem mindenkinek vannak PCOS-ra jellemző klinikai tünetei. Más szóval az ováriumok nem válnak hirtelen policisztássá, de a policisztás ováriummal rendelkező hölgyeknél bármikor megjelenhetnek a tünetek.

Úgy tűnik, hogy a policisztás ováriumok kialakulásának az az oka, hogy a petefészkek nem képesek megfelelő arányban termelni a hormonokat. Az agyalapi mirigy érzékeli, hogy nem kielégítő a petefészkek működése, ennek következtében abnormálisan sok LH-t és FSH-t szabadít fel - ami azt jelenti, hogy szokatlanul magas lesz a vérben az LH szint.

A  PCOS TÜNETEI

Menstruációs zavarok

A petefészekben és a hipofízisben jelentkező kiegyensúlyozatlan hormontermelés szabálytalan ovulációt, vagy akár az ovuláció teljes hiányát  (anovuláció) eredményezheti. Emiatt a menstruációs ciklus szabálytalanná, esetleg a szokásosnál erősebbé válhat, előfordulhat az is, hogy csak hosszabb kihagyás után jelentkezik a vérzés (oligomenorrhoea), vagy néhány esetben egyáltalán nincs menses (amenorroea). A nők egy része alhasi fájdalmat észlel, mely összefüggésben lehet a hormonoknak a kismedencei vénás hálózatban áramló vérre gyakorolt hatásaival.

Csökkent fertilitás

A szabálytalan ovuláció általában azzal jár, hogy kisebb az esély a terhesség bekövetkezésére, akárcsak anovuláció esetén, amikor kezelés nélkül nem is jön létre terhesség. A szabálytalan ciklusú nőknek nagyobb esélyük lesz a teherbeesésre, ha normalizálják a menstruációs ciklusukat.

Vetélés

Bár a vetélés a legtöbb házaspár életében csak egy szerencsétlen eseményt jelent, mára már ismert az a tény, hogy a PCOS-ban szenvedő nőknél (akiknek a keringő LH szintje magas) nagyobb a vetélés kockázata. Ennek az a magyarázata, hogy a túl magas LH szint megnehezíti egyrészt a petesejt fejlődését a folliculusban, másrészt az embrió beágyazódását a méh nyálkahártyában.

Bőrbetegségek

Az a  hormon, mely szokatlanul nagy mennyiségben szabadulhat fel az ováriumokból  a tesztoszteron, azaz a "férfi" nemi hormon, mely mind nőkben, mind férfiakban jelen van.  A túlzottan magas tesztoszteron szint a nőkben akné (pattanás) keletkezésével járhat az arcon és a háton, vagy nem kívánt szőrnövekedést okozhat az arcon, a mellkason, és a lábon. A PCOS-ban szenvedő hölgyek tesztoszteron szintje még így is lényegesen alacsonyabb, mint a férfiaké.

A policisztás ovárium szindrómában szenvedő betegek mindennapos panaszai gyakran csak orvosi kezeléssel javíthatók, de van néhány olyan életmódbeli változtatás, mely enyhítheti a tüneteket. Például az orvosok számára ismert tény, hogy a szervezet hormonháztartása felborulhat, ha jelentős testsúlynövekedés következik be, és bizonyos, hogy a PCOS gyakoribb az elhízott nők körében, mint azoknál, akiknek a testsúly/testmagasság aránya megfelelő. Ez tehát azt jelenti, hogy a policisztás ováriummal rendelkező nőknek főként akkor jelennek meg a tünetei, amikor meghíznak. A megfelelő testsúly/testmagasság arány megállapítása éppen ezért fontos. Ezt az értéket egy hányadossal fejezzük ki, amit "body mass index" (BMI)-nek nevezünk. A BMI értéke egyenlő a mért testsúly (kg-ban), elosztva a testmagasság négyzetével (méterben), vagyis matematikai nyelven: kg/m².

A normál (átlagos) BMI értéke 20 és 25 között van.

VESZÉLYES AZ EGÉSZSÉGRE?

A PCOS-s betegekben kimutatott kis ciszták nem növekszenek; a gyakorlat azt mutatja, hogy eltűnnek, vagy más ciszták nőnek a helyükre. Ezek a ciszták kis méretűek maradnak (nem nagyobbak 8 mm-nél), és nem igényelnek sebészi eltávolítást. Néha a nagyobb cisztákban (20 mm felett) peteérés következhet be, és csak a nagyon nagy ciszták (50 mm felett) igényelnek sebészi beavatkozást.

Nincs kimutatott összefüggés a policisztás ovárium és a petefészek rák között. Mindazonáltal azon nőknek, akiknek ritkább a  menstruációs ciklusa, vagy egyáltalán nincs menstruációjuk, azoknak nagyobb a rizikójuk az endometrium rák kifejlődésére, bár ennek kockázata így is igen csekély. Ez akkor következhet be, amikor a méh nyálkahártyája (endometrium) túl vastaggá válik; egészséges esetben ennek megelőzését a menstruáció folyamán bekövetkező rendszeres nyálkahártya lelökődés biztosíthatja. Ha UH vizsgálattal az endometrium vastagnak vagy szabálytalan szerkezetűnek látszik, akkor egészségügyi  méhkaparás javasolt.

Az elhízott, policisztás ováriumos nőknek nagyobb kockázatuk van szívbetegségek kialakulására is, egyszerűen azért, mert a túlsúlyhoz magas vérnyomás és emelkedett koleszterin szint társul, és mindkettő a szívbetegségek ismert rizikófaktora. A magas rost tartalmú, alacsony zsír- és cukor tartalmú étrend fiatal korban segíthet az időskori rizikófaktorok csökkentésében, hasonlóképpen a dohányzás abbahagyása is. Az időskori diabetes (cukorbetegség), amelynél a szervezet képtelenné válik a cukor hatékony felhasználására, szintén a túlsúlyhoz társul. Gyógyszeres kezelés válhat szükségessé, de a testsúly csökkentése, és az alacsony szénhidrát bevitel is segíthet.

Valójában azt mondhatjuk, hogy a PCOS-s nők legnagyobb és leggyakoribb problémái a túlsúllyal kapcsolatosak.

A  PCOS  KEZELÉSE

Magától értetődik, hogy minden policisztás ováriummal rendelkező nőnek vigyáznia kell a normál testsúly és a rendszeres menstruáció fenntartására. Az orvosi kezelés általában azokra korlátozódik, akiknek a a PCOS panaszokat, komoly rendellenességeket okoz.

Menstruációs rendellenességek 

A szabálytalan menstruáció kellemetlen a beteg számára, és hormonális zavarra, illetve az endometrium megvastagodás rizikójára hívhatja fel a figyelmet. Azoknak a nőknek, akik nem kívánnak teherbe esni, a fogamzásgátló tabletták jelentik a legjobb megoldást. Ezzel a módszerrel szabályos (bár mesterséges) ciklus és rendszeres megvonásos vérzés biztosítható, a tabletta-mentes héten. Napjainkban a nőgyógyászok alacsony hormontartalmú készítményeket javasolnak a policisztás ováriummal rendelkező pácienseknek. Azoknak a hölgyeknek, akik nem szedhetnek fogamzásgátló tablettát, megoldást jelenthet a csak progeszteron tartalmú kezelés, amely általában 12 napig tart, 1-3 hónapon keresztül. Ez ugyancsak vérzést eredményez, de az ösztrogén tartalmú tablettához kapcsolódó mellékhatások nélkül.

Szabálytalan vérzések megjelenése esetén orvoshoz kell fordulni. Javasolt az UH vizsgálat elvégzése; évente pedig cervix-kenet vétele szükséges.

Teherbeesési nehézségek

Bár a policisztás ováriummal rendelkező nők esetében a meddőség leggyakoribb oka az ovuláció zavara, gondolni kell más tényezőkből adódó esetleges rendellenességekre is, pl. a petevezeték  átjárhatósága, ill. a férfi partner fogamzóképessége.

Az ovuláció monitorizálása - nyomonkövetése

Normál ciklusú nőknél az ovuláció a menstruáció kezdete előtt 14 nappal következik be, - azaz ha a ciklus 28 napos, akkor az ovuláció a 14. napon történik. Ha pl. a ciklus csak 27 napos, akkor az ovuláció a 13. ciklus napon következik be, ha viszont 35 napos, akkor az ovuláció a 21. napra tolódik. Ennek ismerete azért fontos, mert így a szexuális együttlétet az ovuláció időpontjára lehet időzíteni.

Az ovuláció előrejelzésének legmegbízhatóbb módszere egy recept nélkül kapható vizelet-teszt (Magyarországon is kapható). A teszt az ovuláció idején meglévő LH csúcsot méri. A tesztvizsgálatot az ovuláció napján, vagy 1 nappal előtte kell elvégezni, míg a szexuális együttlétet akkorra kell időzíteni, amikor a teszt színe megváltozik, vagy az azt követő napra.

A testhőmérséklet-görbe jelezheti a ciklus folyamán bekövetkező hormonális változásokat, de nem tekinthető az ovuláció pontos előrejelzőjének.

Az ovuláció ultrahangos vizsgálattal is kimutatható, de ez természetesen kórházi vagy szakrendelős körülményeket igényel, és általában azoknál csak azoknál a hölgyeknél alkalmazzák, akik bonyolultabb kezeléseken esnek át, vagy nehezen tudják elvégezni a vizelet- tesztet.

7 nappal a feltételezett ovuláció után vérvizsgálatot lehet végezni, mely lehetőséget nyújt az orvos számára, hogy a hormonszinteket ellenőrizze és ezzel bizonyíthatóvá válik, hogy a tüszőrepedés ténylegesen megtörtént-e.

Természetesen ezen eljárások legnagyobb részét - akár egyszerű, akár bonyolultabb metodikájú - azért végzik, hogy a szexuális aktus időpontja egybeeshessen az ovulációval. Szabályos ciklusú és normális ovulációjú nőknél, a heti 2-3 alkalommal történő szexuális érintkezés általában elegendő számú spermiumot biztosít a petesejt megfelelő megtermékenyítéséhez.

A szexuális együttlétekben beálló hosszú szünetek ronthatják a spermiumok funkcióját. Sok páciens beszámol arról, hogy az intenzív monitorozás megszűnteti szexuális életük spontaneitását. A kezelésbe beiktatott rövid szünet - általában 1-2 hónap - enyhítheti ezt a lelki terhet, és felszabadultabb szeretkezéseket eredményezhet.

Az ovuláció indukció gyógyszeres kezelése

Szabálytalan ovuláció vagy az ovuláció teljes hiánya esetén gyógyszeres kezelésre lehet szükség. A leggyakoribb a clomiphen citráttal történő kezelés, melyet tabletta formájában alkalmaznak a menstruáció 2. - 5. napjától kezdve, 5 napon át. Az eredmények azt mutatják, hogy a clomiphent szedő nőknél 5 nőből 4 esetben bekövetkezik az ovuláció, de csak 30%-uknál jön létre terhesség. A kezdő dózis általában napi 50 mg, amely 100 mg-ig emelhető. A clomiphen a cervix nyák (méhnyakban lévő nyák) elvékonyodását okozhatja, ezért a post-coitalis teszt (közösülés után végzett teszt) felvilágosítást adhat az orvosoknak, hogy a genitális traktusban (nemi szervekben) milyen a spermiumok túlélési esélye.

Mindazonáltal, míg a clomiphen egy jól használható szer sok meddőséggel küszködő nőbeteg esetében, addig nem biztos, hogy alkalmas gyógyszer azoknak is, akik PCOS-ban szenvednek Mivel a clomiphen az LH szint kifejezett emelkedését okozhatja, ezáltal megakadályozza a megtermékenyítést, vagy növeli a vetélés esélyét. Ezért ha a clomiphen kezelés 6 hónapon belül nem hoz eredményt a PCOS-s hölgyek esetében, akkor további vizsgálatokra és alternatív kezelési módokra van szükség.

A clomiphen ismert mellékhatásai: jelentős hasi fájdalom, bélpanaszok, puffadás, fejfájás, szédülés, depresszió, mellfeszülés, és diszkomfort érzés. A gyógyszeres ovuláció indukció velejárója a többes terhesség. Spontán fogamzás esetén a többes terhesség rizikója 80 páciensből 1-nél fordul elő, míg ovuláció indukció esetén 20-ból 1 esetben. Az ovuláció indukáló gyógyszerek a születési rendellenesség esélyét nem növelik.

Bonyolultabb kezelési eljárások

Ha a tablettával történő kezelés nem elegendő, akkor hormon injekciós kezeléssel lehet a petefészket közvetlenül stimulálni. A leggyakoribb injekciós kezeléseket a gonadotropinok néven ismert hormon készítményekkel végzik, melyeket régebben emberi vizeletből állítottak elő, ma már modern ún. rekombináns géntechnológiával készülnek.. A humán menopauzális gonadotropinok (hMG) LH és FSH aktivitással egyaránt rendelkeznek, míg a "tisztított" FSH és a rekombináns FSH készítmények csak kis mennyiségű vagy semennyi LH-t sem tartalmaznak. Ezek a készítmények PCOS-ban szenvedő nőkben is jó eredménnyel alkalmazhatók. Bár annak következtében, hogy a policisztás ovárium számtalan kis cisztát tartalmaz (amelyek gyakorlatilag folliculusok), a petefészek nagyon érzékeny ezen hormonokkal történő stimulációra. Ezt figyelembe véve a kezelési protokolok kis dózisokkal indulnak, és a tüszők növekedését ultrahanggal gondosan nyomonkövetik. Az UH vizsgálat kiegészíthető a petefészekből felszabaduló, és a véráramba vagy a vizeletbe ürülő ösztrogén szint mérésével. Ha a kontroll vizsgálat során túl sok tüsző érését észleli az orvos és nagy a többes terhesség kockázata, akkor általában felfüggeszti a kezelést és leállítja a ciklust. Egy másik gonadotropin - a humán chorion gonadotropin (hCG)- is alkalmas stimulálásra, amely segíti a petesejt kilökődését a tüszőből azokban az esetekben, amikor nincs ovuláció normál folliculus növekedés esetén sem.

Azoknak a PCOS-s nőknek, akik gonadotropinokat kapnak, nagy a rizikójuk egy ritka, de veszélyes állapot kialakulására, amelyet ovariális hiperstimulációs szindrómának (OHSS) neveznek, ezért a gondos monitorizálás, nyomonkövetés elengedhetetlen. Az OHSS akkor fordul elő, ha sok tüsző növekedik, melynek eredményeképpen hasi puffadás és hányinger jelentkezik.

Laparoszkópos ovárium diatermia

Ez egy új, ún. "minimál-invazív" műtéti eljárás, melyet laparoszkópos eszközön keresztül végeznek. Ezzel az eljárással helyettesítik a jóval nagyobb megterheléssel járó "ék-rezekciót", melynek során az ovárium egy részét sebészileg eltávolítják. Az új eljárás - melyet laparoszkópos ovárium diatermiának neveznek - valójában részeket éget ki a petefészekből, ily módon korrigálja a hormonális rendellenességeket, és ezáltal lehetővé teszi az ovulációt.

In vitro fertilizáció (IVF)

A "lombikbébi" technika, melynek során a nő petesejtjét a partnere hímivarsejtjével termékenyítik meg laboratóriumi körülmények között, általában olyan nőknek ajánlott, akiknek elzáródott a petevezetéke, vagy partnerük nem megfelelő minőségű spermiummal rendelkezik. Az IVF technikát néha olyan nőknek is javasolják, akik PCOS-ban szenvednek,  teherbe szeretnének esni, és egyéb kezelési módok már csődöt mondtak. Önmagában a PCOS nem jelenti az IVF indikációját. Azon PCOS-s nőknek, akik vállalkoznak az IVF-re, nagyobb kockázattal kell szembe nézniük az OHSS szempontjából, ezért gondosan kell őket ellenőrizni.

Vetélés

A PCOS-s betegek vetélését az emelkedett LH szintnek tulajdonítják. Az orvosok ezért előnyösnek találják az LH felszabadulás gátlását ovuláció indukció előtt, melyet leggyakrabban a gonadotropin-releasing hormon analógjaiként (GnRH analóg), vagy újabban antagonistáiként ismert (GnRH antagonista)  gyógyszerekkel végzik. A GnRH analógokat injekció vagy orr spray formájában adagolják, az antagonista injekció formájában adagolható.  Ha már az LH szint lecsökkent, akkor az ovuláció indukciót akár hMG-vel, akár FSH-val el lehet végezni. A laparoszkópos ovárium diatermia szintén eredményes lehet az LH szint csökkentésére, és így csökken a vetélési kockázat is.

Bőrbetegségek

Az akné (pattanás) és a túlzott szőrnövekedés szokásos kezelése: ösztrogén (amint az a fogamzásgátló tablettákban is megtalálható) és egy "anti-androgén" hormon (amit cyproteron acetátnak nevezünk) kombinációja. A cyproteront a menstruációs ciklus első 10 napján, míg az ösztrogén tartalmú fogamzásgátló tablettát a ciklus első 21 napján adagolják. Ez a terápia, természetesen, fogamzásgátló hatással is bír, ezért nem alkalmazzák olyan esetekben, ahol a páciens teherbe szeretne esni. Vannak más, fogamzásgátló hatással nem rendelkező, alternatív kezelési módok, ezért fontos tisztázni ezt a kérdést az orvossal.

A gyantázás és az elektromos szőrtelenítés is jó megoldás lehet, különösen addig a néhány hónapig, amíg a hormonkezelés kifejti hatását. Mindazonáltal az említett kezelési módok gyakorlott szakember kezébe valók, mivel a nem kellő szakismerettel végzett kezelés, hegesedést okozhat. Ha a problémák okaként PCOS-t diagnosztizálnak, a hormonális zavar rendezése a legjobb, leginkább célravezető  megoldás.

Köszönetnyilvánítás:

Az Organon köszönetét fejezi ki Mr. Adam Balen-nek, a kiadvány szövegének elkészítéséért. (MRCOG, Middlesex Kórház, London)